Дела сердечные: как томские кардиохирурги спасают жизни
За кулисами операционной томского НИИ кардиологии
Этот материал был впервые опубликован в октябре 2022 года. Мы решили поднять его из архива, поскольку 29 сентября отмечается Всемирный день сердца (World Heart Day). Впервые он прошел в 1999 году по инициативе Всемирной федерации сердца (World Heart Federation). Эту акцию поддержали ВОЗ, ЮНЕСКО и другие значимые организации.
Первоначально День сердца проводился в последнее воскресенье сентября, а с 2011 года у него фиксированная дата — 29 сентября.
Сердечно-сосудистые заболевания остаются ведущими причинами смерти в мире. Говорят, чтобы сохранить сердце здоровым, нужно отказываться от вредных привычек и поддерживать себя в хорошей физической форме. Это важно, да. Но не менее важно вовремя заметить сердечную боль, обратиться к врачу и получить помощь, когда болезнь еще не успела развиться.
Когда терапия не помогает, за дело берутся кардиохирурги. Современные технологии позволяют проводить операции на сердце и сосудах с минимальными разрезами кожи. Но и без открытых операций на сердце пока не обойтись, например, они выполняются при ишемической болезни, врожденных пороках сердца. За проведением одной такой операции кроется работа большого коллектива.
Мы побывали в операционном блоке клиники НИИ кардиологии Томского НИМЦ и посмотрели, как кардиохирурги спасают жизни пациентов.
«Что-то колет в груди»
Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) — обширный кластер, который включает в себя множество заболеваний сердца и кровеносных сосудов. Это ишемическая болезнь сердца (ИБС), инфаркт миокарда, аритмия, врожденные или приобретенные пороки сердца, болезни аорты, заболевания сосудов головного мозга и другие патологии.
По данным Всемирной организации здравоохранения, более четырех из пяти смертей от ССЗ происходят в результате инфаркта и инсульта. Треть из этих случаев смерти носит преждевременный характер и отмечается среди людей в возрасте до 70 лет.
Патологии сердца и сосудов редко протекают совсем без симптомов. Просто на признаки болезни человек не всегда обращает внимание. Так, появление неприятных ощущений в груди, одышка, которой раньше не было, ухудшение самочувствия — сигналы организма, что с ним что-то не так.
Сердечная боль, или стенокардия — сигнал сердца о том, что ему недостаточно кровоснабжения. Стенокардия возникает при поражении артерий, по которым кровь поступает к сердечной мышце: просвет сосудов суживается, крови поступает меньше. Кровь несет кислород, и когда его становится меньше, клетки начинают испытывать кислородное голодание — происходит ишемия.
При типичном развитии стенокардии человек испытывает жгучую, давящую боль, которая чаще всего локализуется за грудиной, отдает в левую руку. Как правило, такая боль появляется при физической или эмоциональной нагрузке, не в состоянии покоя. Подобный дискомфорт — повод обратиться к врачу.
Классическая продолжительность стенокардии — несколько минут. Когда человек прекращает физическую нагрузку, боль, как правило, проходит. Но если она продолжается дольше 10-15 минут — появляется угроза развития инфаркта миокарда. В ситуации продолжительной боли нужно срочно вызывать скорую помощь.
Важно помнить, что сердечная боль может быть и атипичной, проявляться по-другому. Поэтому специалисты рекомендуют не предпринимать самостоятельные попытки лечения, а обратиться за помощью в больницу, чтобы пройти диагностику и установить характер боли.
— Среди сердечно-сосудистых заболеваний чаще всего встречается ишемическая болезнь сердца. Так было, есть и будет в долгосрочной перспективе, — отмечает заведующий кардиохирургическим отделением № 1 НИИ кардиологии врач-кардиохирург Борис Козлов.
По его словам, возраст пациентов, которые попадают к кардиохирургам, совершенно разный: от малышей с врожденными пороками сердца до пенсионеров возрастом 80+ с разным букетом заболеваний.
Определенный прогресс в технологиях позволяет сегодня достаточно безопасно оперировать весьма пожилых пациентов, отмечает Борис Козлов. Тенденция во всем мире такая, что возраст не противопоказание для кардиохирургического вмешательства.
Безусловно, есть и молодые люди, у которых диагностируют проблемы с сердцем. Но здесь нельзя однозначно сказать, что сердечно-сосудистые заболевания молодеют.
— А была ли возможность лет 20 назад обследовать молодых пациентов, у которых практически не было клинических проявлений болезни? Были ли доступны исследования, которые сейчас для нас являются рутинными? Может, просто для большего круга людей стали более доступными современные методы исследования? — рассуждает кардиохирург. — Пожилых людей в неотложной кардиологии с инфарктами как было много, так осталось — 75-летних, 80-летних. Несмотря на то, что многие знают о профилактике. Однако во всем мире инфаркт — одна из главных проблем в здравоохранении.
Борис Козлов уверен: людям 40 лет и старше нужно регулярно проходить диспансеризацию, постоянно обращать внимание на свое состояние, сигналы организма о возможных патологиях.
— Людям после 40 лет нужна кардиологическая диспансеризация. Каждый человек должен быть на учете в кардиодиспансере с ежегодными или более частыми осмотрами. Это, наверное, тот путь, который позволит уменьшить число инфарктов. Что касается физкультуры, правильного питания — это важно, но только этим нужно начинать заниматься с детского сада, а не в 40—50 лет. В этом возрасте будет важнее консультация врача. Если специалист посчитает, что здоровый образ жизни повлияет на ваше самочувствие — конечно, его нужно соблюдать. Но в 80 % случаев, скорее всего, человеку потребуется медицинское наблюдение.
Не могу сказать, что сейчас у нас в обществе есть культура дорожить своим здоровьем. Чаще всего пациенты к нам обращаются с проблемами, которые требуют терапевтического лечения. Ну а хирурги встречают пациентов, которым терапия уже не помогает. Не зря хирургию называют терапией отчаяния.
За кулисами операционной
Операционный блок в НИИ кардиологии расположен на девятом этаже. Ежедневно здесь трудится большая команда специалистов, не только врачи.
— Общество привыкло к образу хирурга-чудотворца, который уставший выходит из операционной и, не снимая маску и перчатки, говорит: «Я сделал все, что мог». Это насколько далеко от реальности, что даже не вызывает улыбку, — сетует Борис Козлов. — Кардиохирургия — это невероятно технологичная отрасль, в которой задействовано большое число людей, включая тех, кто не является медиком.
Если говорить про врачебный персонал, то во время каждой операции работают:
- бригада анестезиологов — готовят пациента к операции, вводят его в наркоз и, при необходимости, проводят реанимацию;
- служба трансфузиологии — готовят компоненты крови, которые нужны во время операции;
- служба перфузиологии — обеспечивают искусственное кровообращение организма для поддержания жизни сердца во время его остановки;
- сами кардиохирурги, которые непосредственно проводят операцию;
- медицинские сестры.
Плюс технические специалисты. Ведь операционная — не просто комната, где работают врачи. Здесь должна соблюдаться определенная температура и обеспечиваться регуляция воздушных потоков, чтобы воздух из коридора не попадал в операционную. Кроме того, операционное помещение должно оставаться стерильным, а оборудование — регулярно проверяться, чтобы в критичный момент оно не дало сбой.
— Мне нравится в моей работе постоянная динамика, это не рутина. Каждый день на операции ты развиваешься, — рассказывает операционная сестра кардиохирургического отделения № 1 Анна Позднякова. — Пациент один на другого не похож. В общих чертах ты можешь быть готовым к операции, но они все равно разные. И ты постоянно чему-то учишься, совершенствуешься, поскольку появляется новая аппаратура, новые методы лечения. Современная техника очень облегчает работу. Я работаю в НИИ кардиологии уже 20 лет, помню, как все было раньше. Современные оборудование и расходники не только удобны, но и уменьшают время проведения операции, снижают риски для пациента.
Прежде чем попасть в коридор операционного блока, переодеваемся в чистую одежду и обувь, надеваем маски и шапочки, обязательно прячем волосы. Руки нужно хорошо вымыть с мылом, вытереть бумажными полотенцами и обработать антисептиком. Теперь можно проходить.
Все операционные комнаты очень похожи друг на друга: посередине стоит операционный стол, на которой лежит пациент, рядом — человек восемь медицинского персонала, оборудование для мониторинга жизнедеятельности больного.
«Только шелковое сердце, шелковое сердце не пылает и не болит...» — тихо доносится из радиоприемника в операционной, куда мы зашли. Символично. По словам Бориса Козлова, радио часто играет в операционных фоном, песни в какой-то степени помогают врачам эмоционально.
Премедикация пациента начинается еще в палате, отмечает кардиохирург. Это предварительная медикаментозная подготовка больного к общей анестезии и хирургическому вмешательству. Ее цель — снизить у человека уровень тревоги, усилить действие препаратов для анестезии. Премедикация производится комбинацией препаратов и в большинстве случаев включает в себя наркотический анальгетик, седативный и антигистаминный препарат.
— Человек приезжает в операционную в полудреме, здесь уже под наркозом засыпает. Наркоз подается внутривенно через капельницу. Когда человек уснул, его интубируют, ставят центральные катетеры. Далее идет обработка операционного поля антисептиком, укладывается стерильное одноразовое белье. Зона будущего разреза на груди заклеивается специальной пленкой, — рассказывает Борис Козлов.
Внимание! Чувствительный контент! Далее в материале будут фотографии, на которых запечатлена работа хирургов. На снимках видны разрезы, кровь, а также открытая грудная клетка с сердцем. Если вы не хотите такое смотреть, пролистайте немного вниз.
Либо можете посмотреть наш фоторепортаж про белочек в Лагерном саду.
Современное оборудование для операционных очень удобное, отмечает Борис Козлов. Столы — электромеханические, можно поменять позицию с пульта. Положение ламп также можно подстроить под себя. Отдельный свет есть у хирурга, чтобы подсветить рану. Кроме того, операционные очки имеют специальные увеличительные элементы.
Первый разрез хирург делает скальпелем. Разрезается только кожа. А далее разрез ведется электрокоагулятором. Он позволяет легко рассечь мягкие ткани и купировать кровотечение. Кровь, конечно, есть, но в небольшом объеме.
Грудная клетка раскрывается и закрепляется, чтобы хирурги смогли выполнить необходимые манипуляции с сердцем и областью вокруг него.
На протяжении всей операции происходит мониторинг ЭКГ пациента, его артериальное давление, сатурация, центральное венозное давление, температура. Анестезиологи смотрят за параметрами дыхания.
— Нельзя забывать, что любая операция — это хирургическая агрессия. Задача коллектива — сделать все, чтобы защитить организм на период операции, в раннем послеоперационном периоде от последствий этой агрессии, — поясняет кардиохирург Борис Козлов.
Технологии в кардиохирургии последние годы развивались очень бурно, подчеркивает специалист. С одной стороны, это позволило часть операций сделать малоинвазивными. С другой — начать проводить такие операции, которые ранее могли себе позволить только единицы клиник в стране и очень ограниченное число медучреждений в мире.
— Например, операция по протезированию дуги аорты. Чтобы ее выполнить, нам нужно остановить кровообращение организма и получить «сухую» аорту. Остановить его нужно так, чтобы при этом сохранить мозг, почки, печень и другие органы. Во время операции мы переходим с естественного на искусственное кровообращение, а затем, на основном этапе операции, останавливаем и его, защищая мозг ограниченной региональной перфузией и весь организм гипотермией (низкой температурой).
Работа всей операционной бригады идет быстро, слаженно, четко, чтобы не произошло необратимых негативных последствий. Современные технологии позволяют нам проводить на сегодняшний день порядка 50—60 таких операций в год, — рассказал Борис Козлов.
При проблемах с клапанами сердца у молодых и среднего возраста пациентов, с современных позиций медицины, приоритетными стали хирургические технологии клапаносбережения.
— Мы все чаще выполняем пластические операции на клапанах, сохраняя их структуру и восстанавливая функцию. К протезированию клапана приходится переходить, когда он «изуродован» патологическим процессом так, что сохранить его не представляется возможным. У пожилых пациентов для замены клапана в настоящее время все чаще используют конструкции клапанов из биоткани, например, клапаны, сформированные из бычьей «сердечной сорочки», — отмечает специалист.
Биоткани позволяют человеку уйти от серьезных ограничений, связанных с инородной конструкцией. Раньше клапаны ставили преимущественно механические, из-за чего человеку приходилось до конца жизни принимать препараты для контролирования свертываемости крови.
— Новые биотехнологии позволяют ставить пациентам протезы, которые не требуют постоянного принятия медикаментов. Пациент продолжает жить прежней жизнью, — поясняет Борис Козлов. — В нашей клинике внедрены и самые современные технологии протезирования аортального клапана на работающем сердце из минимального доступа через катетер.
Во время операций на открытом сердце может потребоваться остановка сердца для восстановления кровоснабжения сердечной мышцы, коррекции клапанов или других структур. В этом хирургам помогает аппарат искусственного кровообращения, который также называют «искусственное сердце — легкие». Он позволяет осторожно останавливать сердце, поддерживая при этом циркуляцию крови в организме.
Аппарат состоит из насоса, который фактически заменяет сердце, и оксигенатора, работающего вместо легких.
Принцип искусственного кровообращения основан на том, что бедная кислородом кровь сначала отводится из правых камер сердца и направляется в резервуар аппарата искусственного кровообращения. Затем кровь переносится в оксигенатор, который насыщает кровь кислородом. Затем насос возвращает кровь в артериальную систему пациента, где возобновляется ее циркуляция. После завершения восстановительных хирургических процедур сердце снова запускается, а системы аппарата искусственного кровообращения удаляются.
— Сегодня кардиохирургия невероятно развивается, дает потрясающие результаты по снижению смертности, осложнений. Мне как хирургу это нравится, мы в клинике очень внимательно следим за новыми технологиями, — добавил врач.
Если говорить о пересадках сердца, сегодня такие операции в Томске не проводятся.
— Технически выполнять такие операции мы можем, у нас есть для этого все необходимое оборудование. Но трансплантация сердца — это больше проблема организационная, юридическая. Вопрос готовности больше относится к организаторам здравоохранения Томской области. Для этого должна быть разработана целая программа трансплантологии органов. Нужно заниматься донорами, мы этого делать по закону не можем. Большое юридическое сопровождение должно быть. В стране в целом этот вопрос решен, в Томской области — нет, — поясняет Борис Козлов.
Пандемия COVID-19 не могла не наложить свой отпечаток на сердечно-сосудистые заболевания. Отпечаток, к сожалению, негативный.
— Коронавирусная инфекция усугубляет все самые неприятные проявления сердечно-сосудистых заболеваний, — поясняет Борис Козлов. — Организм не всегда справляется. Кроме того, ковид ограничил мобильность населения. Человек мог пойти в поликлинику на определенном этапе заболевания, но пандемия вышла на первое место и закрыла эту мобильность. К нам не могли приехать вовремя пациенты на операции, соответственно, они вовремя не получили необходимую кардиохирургическую помощь. Это наложилось на их состояние в негативном плане.
Если говорить о кардиохирургии, сейчас в НИИ кардиологии поступают изначально более тяжелые пациенты, чем было раньше, отмечает Борис Козлов.
Перенесшие ковид пациенты с сердечно-сосудистым заболеванием теперь еще могут иметь проблемы с дыханием.
— Раз пациент исходно стал тяжелым, значит, он требует больше усилий в послеоперационном периоде, растягивается период реабилитации и так далее. У врачей прибавилась комплексность в работе. В новой реальности оказались все.
Не секрет, что почти все высокотехнологичное оборудование в медицине производится за рубежом. События конца февраля 2022 года повлекли за собой множество санкций в отношении России.
— Санкций в отношении медицины не было и нет сейчас. Но оплатить расходный материал, оборудование, препараты сложно. Ведь санкции банковские есть. Получается, что в покупке никто не ограничивает, но перевести деньги не получается. Особенно остро стоял вопрос весной. Сейчас он в основном решен. Мы ни на один день не останавливали операции. Сейчас мы начинаем получать то, что заказывали.
Мы не предполагали, конечно, такую ситуацию, но в последние несколько лет сами начали серьезно взаимодействовать с российскими компаниями, которые производят протезы клапанов сердца, сосудистые протезы. Некоторые позиции нас устроили, мы продолжаем с ними работать дальше, — пояснил наш собеседник.
Про технологии
Несмотря на то что большая часть операций проводится на открытом сердце, многие хирургические вмешательства стали малоинвазивными, эндоваскулярными.
Эндоваскулярный метод позволяет проводить операцию на кровеносных сосудах через небольшие разрезы на коже (1—4 сантиметра) под рентгеновским контролем. Подобные операции стали возможны, в частности, благодаря высокотехнологичным ангиографам. Аппаратура позволяет в режиме реального времени визуализировать сердце и сосуды пациента.
В НИИ кардиологии ангиограф используют во время гибридных операций по транскатетерной имплантации аортального клапана.
— Хирургия уже давно развивается в направлении уменьшения инвазивности — меньшие разрезы, выполнение тех же объемов операции из малого доступа, что позволяет быстро реабилитировать пациента и уйти от целого ряда осложнений, — говорит Борис Козлов.
По его словам, хирургия грудной аорты всегда требовала больших сложных технологий, которые раньше могли позволить себе единичные клиники.
— Ситуацию изменила революция в лучевой диагностике, которая помогает обнаружить патологию большой аорты. Все коварство болезни аорты в том, что оно проявляется катастрофой — происходит разрыв аорты, и человек почти моментально умирает. Заболевание практически не проявляется, пока оно накапливается, когда мы можем относительно безболезненно вмешаться. А прогресс в лучевой диагностике позволил нам увидеть эту патологию на этапе, когда катастрофа не произошла, когда мы можем сделать операцию и убрать аневризму.
Кардиохирург считает, что в далекой перспективе хирургия — это тупиковое направление медицины.
— Жизнь подсказывает, что хирургия сжимается, ее ареалы уменьшаются. Многие направления стали эндоваскулярными. Раньше, чтобы установить человеку кардиостимулятор, нужно было разрезать грудную клетку, пришить к сердцу электроды, поставить стимулятор. Сейчас эти девайсы сами по себе стали очень маленькими, плюс операция проводится через небольшой разрез на коже, без общего наркоза. Нет большой хирургии.
О личном
Выходим из операционной. Борис Николаевич подходит к окну и показывает вид из окна: с девятого этажа НИИ кардиологии открывается панорама осеннего города.
— Когда жду, пока подготовят пациента, часто стою здесь, смотрю на город: помогают настроиться на работу красивые деревья, вид на реку, перспектива. Я вообще Томск люблю! Когда уезжаю в командировки, отпуск, начинаю скучать по городу день на третий-четвертый, — отмечает кардиохирург.
— За что любите Томск?
— Здесь есть свой ритм жизни, определенная атмосфера. Не знаю, как это точно описать, просто мне комфортно в Томске. Многие томичи, когда уезжают в другие места, вспоминают этот город с большой теплотой. Томск все время меняется: летом он один, без студентов, остальное время, когда есть студенты, — другой. Лица на улицах молодые. Уезжать отсюда я не хочу, хотя были разные предложения.
— Что вам нравится в вашей работе?
— Чего-то одного, наверное, нет. Если говорить в целом, это очень динамичная работа. В плане жизни. Ты очень быстро видишь результаты своей деятельности — видишь, что ты сделал хорошо, быстро понимаешь, что ты сделал. Если в терапии сам процесс лечения — длительный период, эффективность не всегда ярко выражена, то в хирургии это все быстро происходит. Ты берешь человека на операцию и через несколько часов понимаешь, что все сделано хорошо. Ну либо плохо. Это понимание, что у тебя в работе нет права на ошибку, ты сконцентрирован всегда так, что готов мгновенно принять решение или изменить его, потому что поменялась ситуация во время операции, выявились новые аспекты. Ты должен иметь этот ресурс внутри, который у хирурга накапливается с годами, вырабатывается. Это профессиональная вещь — быстрое принятие правильного решения, чтобы человек остался жив, чтобы ты сделал его здоровым.
С другой стороны, ты как хирург работаешь с большим коллективом, и нужно контролировать все — работу операционной сестры, своих ассистентов, анестезиологическую бригаду и других. Хирург не сконцентрирован полностью в ране. Если ты там все хорошо сделал, но потерял всю систему в целом, кому будет интересно, что клапан хорошо пришит, когда пациента нет?
— Это не изматывает с годами? Динамика такая.
— Изматывают больше организационные вопросы, чем нормальная хирургическая работа. Наверное, не зря хирургам год за полтора считают. Но я знаю много хирургов, которые дожили до серьезного возраста и продолжали участвовать в жизни коллектива, научные программы вели.
— Есть крайний возраст, когда хирургу пора уходить из операционной?
— Думаю, есть. Это показывает мировая практика — что не надо задерживаться. Наступает время, когда нужно уйти, переключиться на обучение, передачу опыта. Этот возраст не регламентируется, нужно либо внутреннее понимание, либо человек рядом, которому ты доверяешь, и он скажет, что пора уходить. Возраст, как бы мы того ни хотели, откладывает свой отпечаток и на мышлении, и на скорости принятия решений, и на остроте глаза — на все.
— Есть что-то, что вас удивляет в работе?
— Не могу сказать, что каждый день в работе как новый. Но мы работаем с людьми. И не перестаешь удивляться и людям, и резервам организма. Могут удивлять люди своей безответственностью к себе — иногда поражаешься, как можно запустить себя до такой степени? Приятно радуют молодые ребята, которые невероятным образом развиваются и становятся хорошими специалистами.
— Насколько важно взаимодействие врача и пациента?
— Настроение пациента очень важно. Я считаю, что любое заболевание лечат минимум двое — врач и пациент. Если один не очень настроен на работу, возможно, начинать не стоит. Врач знает, как помочь, ведь мы говорим о медицинской помощи. Если пациент не готов принять помощь, то эффект от лечения может быть не тот, который хочется.
Доверие пациента врачу — это очень тонкая тема, а в хирургии это еще сильнее обострено. После беседы с хирургом пациент должен согласиться уйти под нож и довериться полностью этому человеку. И доверить самое дорогое, что есть, — здоровье. И врач в беседе должен тоже убедить, что именно такое лечение — единственное, которое поможет. Эта тонкая психологическая работа в хирургии крайне важна. Иногда эта совместная работа дает настолько потрясающий результат даже в случаях, когда нет хорошего прогноза. Это не перестает удивлять.
Это, с одной стороны, ежедневная работа, но когда ты останавливаешься и задумываешься немного об этом, на каком уровне происходит это взаимодействие, потрясает до глубины души и дает дополнительные силы для работы, для жизни.
